HYPOTHERMIES PAR IMMERSION
Qui n’a jamais eu froid en plongée et où s’arrête la simple sensation désagréable pour devenir hypothermie ? Dans ce cas, quelles sont les actions à entreprendre face à un plongeur qui en présente les symptômes ? Par le docteur Michel Leloup, secrétaire général de la commission médicale de la Confédération Mondiale des Activités Subaquatiques.
On compte quatre voies de perte de chaleur, mais la plus importante pour les sujets immergés et les plongeurs est la perte par conduction. En effet, l’eau conduit la chaleur de la peau mieux que l’air : un vêtement sec est donc plus isolant qu’un vêtement humide (dans le sens combinaison de plongée en néoprène avec couche d’eau à l’intérieur).
L’évaporation peut devenir une voie de déperdition importante après la sortie de l’eau, avant même d’avoir ôté le vêtement humide : le tissu recouvrant le vêtement retient beaucoup d’eau qui s’évapore et refroidit à la fois la combinaison et le plongeur ; une fois le vêtement enlevé l’évaporation se poursuit jusqu’au séchage de la peau ou l’application d’une couche imperméable.
La thermoneutralité de l’eau de mer se situe entre 33 et 35 °C, avec de petites variations individuelles. Dans l’eau, au-dessous de 30 °C, le plongeur est à peu près totalement en vasoconstriction.
On rencontre deux types d’hypothermie chez le plongeur mal ou non isolé, ou dans une situation de refroidissement : locale (communément appelée engelure où des cristaux de glace se forment dans les tissus) et totale qui se définit avec une température rectale inférieure à 35 °C. Cette dernière hypothermie a été divisée, un peu arbitrairement, en légère, modérée et sévère : légère entre 37° et 32 °C, modérée de 32 à 28 °C et sévère au-dessous de 28 °C.
Maintenir le plongeur horizontal.
Le sauvetage en mer devrait être fait si possible en position horizontale, pour plusieurs raisons :
- l’immersion et l’exposition au froid entraînent un mouvement du sang de la périphérie vers le noyau.
- les deux stimuli augmentent la diurèse qui diminue le volume sanguin. Ceci est sans effet tant que le sujet est immergé et que la circulation est favorisée par la pression hydrostatique, mais intervient après la sortie de l’eau de la victime.
- dès que la température tissulaire périphérique dépasse 12 °C, il y a perte du contrôle automatique de la vascularisation périphérique et perte du tonus vasomoteur.
- même avec une hypothermie modérée les barorécepteurs centraux et l’hypothalamus sont moins efficaces que dans les conditions de normothermie.
- quand un plongeur hypothermique, déshydraté par augmentation de la diurèse secondaire à l’immersion, est sorti de l’eau verticalement le volume sanguin central est rapidement redistribué à la périphérie libérée de la pression hydrostatique qui avait oblitéré les veines, d’où diminution du retour veineux et de la pression veineuse centrale (Pvc). Il en résulte une diminution du débit cardiaque, et du fait de la faiblesse du retour veineux par dépression des mécanismes de contrôle vasculaire, à la fois centraux et périphériques, il y a diminution de la pression artérielle systémique.
Cette succession d’événements expliquerait la mort subite de sujets ayant survécu à une longue immersion en eau froide et qui décèdent peu après leur sauvetage.
Il faut donc sortir les victimes d’hypothermie par immersion en position horizontale pour maintenir la Pvc et le débit cardiaque.
Hypothermie légère
En cas d’hypothermie légère, la victime, qui est consciente, et tout observateur constateront un tremblement. Il débute habituellement à une température centrale de 36 °C, devient maximal à 35-34 °C puis diminue. À une température centrale de 35 °C la peau paraît très froide. Même si le plongeur n’a pas essayé de se réhydrater de façon inadaptée (alcool !), il y a troubles du langage et troubles de la coordination. Il va rester assis dans un coin, étranger à l’entourage, devenant triste et introverti. Signe péjoratif chez une personne au comportement habituel normal.
À 34 °C personne ne doit passer à côté du problème : le plongeur tremble comme une feuille et claque des dents et, en même temps, se produit une certaine amnésie. C’est probablement une bonne chose car la situation est peu agréable.
À 33 °C de température centrale, le frisson devient moins intense et moins fréquent. Le muscle cardiaque est particulièrement sensible au refroidissement. Des arythmies peuvent survenir en débutant par une bradycardie.
À 32 °C le frisson diminue encore et peut même cesser. Il est très variable d’un individu à l’autre, et avec la vitesse de refroidissement. Rapide, il entraîne plus de frisson qu’une diminution progressive de la température centrale.
Le plus souvent le frisson cesse à 31 °C sans qu’on puisse l’affirmer. À la limite de l’hypothermie légère à modérée, le sujet est bleu, en alcalose respiratoire, l’index métabolique abaissé et on peut observer une rigidité musculaire et une dilatation de la pupille (mydriase). La mesure de la pression artérielle (Pa) par un brassard est difficile.
Hypothermie modérée
Après la fin du frisson la victime atteint l’hypothermie modérée dans laquelle la lutte pour maintenir la température centrale par augmentation de la thermogenèse a effectivement cessé.
La situation va se dégrader en l’absence d’intervention extérieure. À ce stade, la victime peut encore généralement être réveillée.
L’hypoventilation s’installe avec des troubles ventilatoires indétectables. Plus que l’alcalose respiratoire, le tableau biologique évolue vers l’acidose lactique. Une onde "J" peut apparaître sur l’électrocardiogramme (Ecg).
Encore refroidie, la victime peut apparaître morte. Il y a diminution de la fonction rénale qui majore la déshydratation déjà secondaire au froid et à l’immersion.
À 29 °C, diminution des réflexes ostéo-tendineux et, à 28 °C, la situation devient critique. Le muscle cardiaque est irritable, les extrasystoles ventriculaires (Esv) ne sont pas rares et la fibrillation ventriculaire est possible. Signes de bronchorrhée et d’œdème pulmonaire, mais la guérison est encore possible.
Hypothermie sévère
L’irréversibilité est la marque de l’hypothermie sévère. Il n’y a plus de frisson ; état de mort apparente avec pupilles fixes en mydriase. Les muscles qui devenaient plus rigides commencent à se relâcher.
Un stade de plus entraîne hypotension et fibrillation ventriculaire. Toute thermorégulation a disparu.
La pause respiratoire survient à environ 24° et l’arrêt cardiaque à 21°. La plus basse température centrale observée dans une hypothermie accidentelle où le patient ait survécu était de 18 °C. Des hypothermies expérimentales contrôlées ont permis une survie à 9 °C.
Les sujets en hypothermie sévère et parfois modérée ont un aspect de mort apparente mais ne le sont pas. Personne ne doit être déclaré mort sans être réchauffé. Il faut réchauffer les accidentés avant de constater le décès.
Traitement
Important et première action sur site : éviter toute autre déperdition de chaleur. Le plus efficace est de mettre le plongeur à l’abri du vent car le refroidissement par évaporation est la principale cause de perte. Même un vêtement de plongée humide (non sec) protège si le vent ne fait pas évaporer l’eau à la surface.
Pour être plus efficace : enlever la combinaison et la remplacer par un vêtement sec et isolant, et ajouter une protection du vent.
Toutefois le déshabillage de la combinaison demande des mouvements, même si elle est découpée, et c’est un risque pour un sujet en hypothermie modérée ou sévère.
De plus, tous les bateaux de plongée ne disposent pas de placards à vêtements secs. Aussi il est parfois plus simple d’envelopper le plongeur dans n’importe quel emballage en plastique.
Les couvertures métalliques qui réfléchissent un peu de chaleur vers l’accidenté sont efficaces pour diminuer la perte par évaporation.
Les sacs poubelles sont encore meilleurs car bien soudés. Ils permettent le développement d’un micro climat à l’intérieur.
Surtout couvrir la tête : 60 à 70 % de la perte totale de chaleur se produit par la tête du fait de l’absence de vasoconstriction sur le scalp.
La réanimation cardio-pulmonaire Cpr
Elle reste très controversée. Un point d’accord : tout sujet en hypothermie doit être traité avec douceur. Le myocarde est très irritable et il est très facile de déclencher des arythmies, surtout tachycardie et fibrillation ventriculaire.
Dans ce cas, il est souhaitable d’avoir un monitorage… C’est une plaisanterie, il n’est jamais disponible.
Surtout, sur le plan pratique, il faut disposer de suffisamment de sauveteurs pour continuer jusqu’à l’arrivée des secours médicalisés.
La décision de Cpr d’un sujet en hypothermie sévère ne se prend pas à la légère.
Si les sauveteurs sont convaincus qu’ils peuvent être efficaces jusqu’à l’hôpital cela peut valoir la peine, sinon il vaut mieux ne rien faire.
Effectuer l’évacuation le plus rapidement possible. L’évaluation du degré d’hypothermie (légère, modérée ou sévère) est importante pour aménager l’accueil. Les thermomètres à basse température étant rarement disponibles, elle s’effectue sur les signes cliniques.
Réchauffer.
Que peut-on faire sur place à part sécher la victime, l’isoler dans un vêtement sec, la protéger du vent et permettre à son métabolisme ralenti de la réchauffer ?
Plusieurs solutions sont possibles.
Les bouteilles d’eau chaude sont peu onéreuses, facilement disponibles et d’utilisation simple. Mais la température doit être juste : si T°> 40 °C il y a risque de brûlure de la peau. La chaleur va réchauffer la peau mais le débit sanguin superficiel est faible aussi l’excès de chaleur n’est pas éliminé et la peau en contact avec la bouteille atteint rapidement la même température.
Il vaut mieux commencer avec de l’eau moins chaude et remplir la bouteille plus souvent au fur et à mesure que la circulation périphérique s’améliore. L’eau de refroidissement du moteur du bateau est à disposition.
Même conduite avec les blocs chimiques de réchauffement. Faciles à employer, le contrôle de la température n’est pas parfait et ils provoquent des brûlures. Ils sont chers.
Le réchauffement corporel a été largement proposé mais est très insuffisant. Même si le donneur est au contact de la victime dans un double sac de couchage très peu de chaleur est échangé.
Un geste des plus dangereux est la douche chaude. Quel que soit le degré de l’hypothermie, ne pas mettre l’accidenté sous la douche avec de l’eau à la limite du supportable sans surveillance, il y a risque de perte de connaissance et de blessure sur la robinetterie, de trauma crânien sur un cerveau déjà hypoxique. Si douche il y a, qui donne une sensation de chaleur, elle doit toujours être administrée en position assise.
En fait la douche est rarement disponible sur un bateau de plongée.
Autre technique, aussi rarement disponible, la ventilation en O2 tiède et humide avec un circuit fermé (cf. article sur le Wenoll System dans Subaqua n° 178). En fait, la chaleur fournie est faible mais elle parvient directement dans le thorax et peut réchauffer le myocarde, objet de tous nos soins. Aucun effet nocif n’est à craindre et la mise en œuvre reste assez simple.
Et le bain ? Rarement possible sur un bateau, c’est un bon traitement de l’hypothermie légère. A contrario, les hypothermies modérées ou sévères doivent être traitées en milieu médical : pas de bain chaud à la maison !
Comment choisir la température ? Confortable pour une main chaude, l’eau du bain peut être brûlante pour une main froide. Commencer avec eau moins chaude, acceptable par l’accidenté et ajouter progressivement de l’eau chaude. Le degré d’immersion n’intervient pas sur le retour sanguin au myocarde.
Réhydrater.
Tous les plongeurs en hypothermie sont déshydratés.
Les vasodilatateurs qui diminuent la pression sanguine sont contre-indiqués y compris l’alcool, mais les boissons chaudes et sucrées sont utiles si la victime est consciente. Ne pas administrer de liquide s’il y a risque de fausse route.
Solutés réchauffés, salés ou dextrose salé, par voie intraveineuse (Iv), moins pour la chaleur que la réhydratation par voie intraveineuse (Iv). Le réchauffement est plus confortable pour le sujet et l’écoulement meilleur, sans dépasser 40 °C car il y a risque de coagulation de protéines.
Le Ringer-lactate est à éviter dans les hypothermies modérées et sévères car la fonction hépatique est réduite et ne métabolise pas les lactates.
D’après les recommandations publiées dans Spums Journal (Revue de la South Pacific Underwater Medicine Society).
Subaqua n°180 - janvier février 2002 |